SPOCMA - Clinical Case

Doença de Dupuytren

A doença de Dupuytren é uma patologia benigna que consiste no espessamento fibromatoso da fáscia palmar e digital da mão com atingimento preferencial dos complexos ligamentares longitudinais.

Habitualmente o primeiro sinal desta doença é o aparecimento de uma tumefacção palmar (nódulo de Dupuytren) de consistência elástica, por vezes dolorosa, que vai aumentando de dimensões extendendo-se proximal e distalmente com formação de cordas fibroticas patológicos. O espessamento e encurtamento destas cordas provoca contractura em flexão dos dedos. O 4º e 5º dedos são os mais atingidos embora o atingimento dos restantes dedos também seja comum.

O diagnóstico desta patologia é essencialmente clinico sendo os nódulos, cordas e contracturas dos dedos achados patognomónicos para definição diagnóstica. Desta forma, habitualmente não são necessários outros exames complementares diagnósticos. Em casos associados a patologia reumatológica ou osteodegenerativa grave pode ser necessário complementar a avaliação com estudo radiográfico.

O tratamento da doença de Dupuytren é cirúrgico consistindo na fasciotomia palmar selectiva que pode ser feita por via aberta, percutânea ou através injecção colagenase. A cirurgia permite a correção da deformidade e melhoria funcional importante estando reservada para os casos de doença de Dupuytren sintomática ou com contractura importante.

Dedo em mola

Tenossinovite digital estenosante

A tenossinovite digital estenosante, também conhecida como dedo em mola, representa uma das patologias mais comuns das mãos.

Esta patologia consiste num espessamento da bainha dos tendões flexores muitas vezes associada à formação secundária de um nódulo tendinoso que impede o deslizamento livre dos tendões. Deste modo, o dedo mantem-se flectido porque o tendão está preso à entrada da bainha o que impede a extensão do dedo. Quando a força extensão excede a pressão da estenose os tendões deslizam e entram repentinamente na bainha provocando um ressalto característico.

A etiologia desta patologia não está completamente esclarecida, no entanto, sabe-se que é mais comum no sexo feminino e nos doentes diabéticos.

Habitualmente os doentes começam por sentir um pequeno click quando fletem o dedo afectado, evoluindo posteriormente para dor com mobilização e dificuldade na extensão do dedo que fica preso em flexão e apresenta um ressalto tipo mola quando. Pode também sentir-se uma tumefacção correspondente ao nódulo tendinoso na zona da articulação metacarpo-falângica.

O diagnóstico desta patologia é clinico, não sendo normalmente necessários exames complementares de diagnóstico, exceptuando os casos de dúvida em que a ecografia de partes moles ou a ressonância magnética permitem esclarecer o diagnóstico.

Se diagnosticado numa fase inicial a terapêutica médica com recurso a anti-inflamatórios e corticoides tópicos ou sistémicos pode permitir a melhoria ou regressão completa da doença, no entanto, o tratamento definitivo é habitualmente cirúrgico consistindo num pequena incisão na pele com posterior libertação da estenose da bainha que impede o deslizamento dos tendões ( ver imagem lateral ).

Síndrome do túnel cárpico

A síndrome do túnel cárpico (STC), a mais frequente de entre as síndromes canalares, é uma neuropatia de compressão do nervo mediano ao nível do canal cárpico.

A síndrome do túnel cárpico é mais frequente no sexo feminino (rácio F:M de 4,6:1), atinge indivíduos enre os 40 e os 70 anos de idade e é idiopática em 70% dos casos. Nos restantes 30% trata-se de formas secundárias estando associado a uma ampla e heterogénea variedade de condições: diabetes mellitus, artrite reumatoide, hipotiroidismo, gravidez, terapêuticas hormonais, traumatismos do punho ou micro traumatismos repetidos (por exemplo, vibração devido ao uso de alguns instrumentos relacionados com a atividade laboral). Em 20% dos casos é bilateral.

Os principais sintomas iniciais são parestesias e disestesias, associadas ou não a dor, na área de distribuição do nervo mediano (polegar,2º,3º e metade radial do 4º dedo), de predomínio noturno ou início da manhã, provocando o despertar. Numa segunda fase a parestesia ocorre também durante o dia, associando-se a uma dificuldade nos gestos quotidianos deixando cair objetos frequentemente. Num estado avançado a parestesia torna-se constante, há uma diminuição da força e no exame objectivo pode observar-se uma atrofia tenar e a dor está ausente.

O diagnóstico da síndrome do túnel cárpico é feito pela história clínica e exame físico e exame auxiliares de diagnóstico, nomeadamente a electromiografia (EMG), radiografia do punho e ressonância magnética nuclear (RMN). A EMG é o exame mais importante embora a negatividade não permita excluir o diagnóstico de STC (12% dos doentes com STC apresentam EMG negativa). A radiografia do punho permite identificar eventuais compressões ósseas do canal cárpico. A RMN revela-se importante em casos de dúvida no diagnóstico uma vez que permite evidenciar lesões e outras alterações que envolvem os tendões e bainhas.

O tratamento da síndrome do túnel cárpico nos estadios iniciais pode ser conservador, através de anti-inflamatórios não esteroides (AINE), fisioterapia e imobilização noturna do punho.

Nos casos mais avançados e/ou resistentes aos tratamentos conservadores está indicada a libertação cirúrgica do nervo mediano. As abordagens cirúrgicas podem ser: a técnica mini-open (pequena incisão longitudinal (1cm) ), endoscópica e clássica, sendo que esta última está indicada sobretudo nas re-intervenções ou casos complexos.

A reabilitação precoce no pós-operatório, a iniciar no dia seguinte à cirurgia com mobilização dos dedos, torna-se essencial para a recuperação efetiva e rápida. O paciente pode retomar as atividades manuais e ao trabalho sem restrições ao fim de 4-8 semanas. Nos casos mais graves e avançados pode ser necessário uma reabilitação fisiátrica durante 3 a 4 meses.

Rizartrose

A articulação carpo-metacarpiana do polegar é a articulação da mão mais afetada pela osteoartrite. É maioritariamente idiopática e atinge sobretudo mulheres acima dos 40 anos. Também pode ser secundária a artrite reumatoide, trauma e sobre-uso.

O paciente apresenta dor na base do polegar que é exacerbada com o movimento de pinça. Refere também diminuição de força na preensão do punho e rigidez do polegar. Menos comumente refere estalidos e bloqueios em certos movimentos do polegar.

O diagnóstico é feito pela história clínica, pelo exame clínico que testa a reprodutibilidade da dor no polegar fazendo compressão do dedo bem como a crepitação e instabilidade da articulação. O exame radiológico permite confirmar o diagnóstico e estadiar a artrose, evidenciando alterações típicas da articular e excluir outras causas para a sintomatologia.

O tratamento nos casos iniciais e menos severos é conservador, incluindo a fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroides, imobilização do polegar por 2 a 3 semanas e por vezes infiltração com corticoides.

Nos casos mais graves e/ou quando o tratamento conservador não é eficaz avança-se para o tratamento cirúrgico. Das diversas técnicas cirúrgicas disponíveis deve-se ponderar tendo em conta, as características da rizartrose, a idade, a atividade, as queixas e as expectativas do paciente. As opções cirúrgicas variam desde a artrodese, à reconstrução com ligamento, à interposição com prótese e à substituição parcial ou total da articulação.

Pseudoartrose escafóide

O escafóide é um elemento chave nas funções cárpicas do punho e é muito susceptível a lesões, que podem resultar em fracturas que podem progredir para atraso de consolidação ou pseudoartrose, se estas não forem precocemente diagnosticadas e tratadas.

Um bom conhecimento da anatomia, biomecânica do punho e opções de tratamento é indispensável para a correcta orientação a dar no tratamento das pseudoartroses.

A exacta incidência de fracturas do escafóide é difícil de quantificar, particularmente porque muitas destas lesões não são diagnosticadas, constituindo cerca de 60% a 70% das fracturas cárpicas, normalmente causadas por uma queda com a mão em hiperextensão e desvio radial. As fracturas do escafóide habitualmente ocorrem em indivíduos jovens (adolescentes e jovens adultos), com uma incidência 2 a 4 vezes superior no homem que na mulher.

A importância de um correcto diagnóstico e do tratamento adequado baseia-se na particular anatomia, porque se articula com quatro dos sete ossos do carpo mais de 80% da sua superfície é coberta por cartilagem articular. A irrigação sanguínea do escafóide divide-se em intraóssea e extraóssea. O pólo distal é ricamente vascularizado directamente pelos vasos nutritivos da artéria radial, no entanto, 13% só apresentam irrigação do 1/3 distal e 20% não têm irrigação no 1/3 proximal, sendo que esta depende inteiramente do fluxo sanguíneo intraósseo. Este ténue fluxo sanguíneo ajuda a explicar a grande incidência de atraso de consolidação, pseudartrose (atraso de consolidação > a 6 meses) e necrose avascular das fracturas do escafóide. A necrose avascular ocorre em cerca de 13 a 50% das fracturas do escafóide, ainda com maior incidência se se tratar da porção mais proximal do escafóide.

As fracturas do escafóide podem não ser diagnosticadas pois em muitos casos elas são subtis e os sintomas iniciais mínimos. Sendo que, estas fracturas têm maior taxa de incidência de pseudoartrose, atingindo até cerca de 12% nas fracturas não detectadas e não tratadas. As pseudoartroses do escafóide se deixadas por tratar podem evoluir para colapso cárpico e artrite degenerativa. Um diagnóstico precoce e adequado tratamento de uma fractura do escafóide e de possíveis consequências da pseudoartrose são críticos para evitar patologia do punho debilitante.

Os objectivos do tratamento das pseudoartroses do escafóide são a consolidação e correcção de deformidades cárpicas para prevenir uma artrite degenerativa do punho. Apesar de uma pseudoartrose não desviada poder ser tratada conservadoramente, um período de imobilização muito longo é necessário (4 a 6 meses), e porque o tratamento cirúrgico é mais eficaz que a estimulação óssea, o tratamento conservador deve ser limitado aos doentes que por alguma razão não possam ser operados.

Actualmente, as técnicas cirúrgicas disponíveis para o tratamento da pseudoartrose do escafóide incluem enxerto vascularizado ou não vascularizado com ou sem fixação interna complementar. Quando a pseudoartrose já está associada a alterações degenerativas do carpo avançadas, outras intervenções são necessárias, como, artrodese intracárpica, exérese da primeira fileira cárpica, excisão do escafóide, entre outras.

Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatóide, é uma doença inflamatória sistémica que atinge os punhos em 75% dos doentes, o que conduz a degeneração da cartilagem e inflamação, causando erosão óssea, laxidez ligamentos e deformidade, provocando dor e impotência funcional marcada, condicionando grande limitação no desempenho das actividades do dia-a-dia. Dependendo da evolução da doença, vários procedimentos cirúrgicos podem ser realizados com o intuito de melhorar a função. A artrodese do punho (fixação do punho) tornou-se o procedimento mais popular nas alterações do punho em estadio avançado, dado que leva a uma diminuição da dor e correcção da deformidade. No entanto a prótese do punho (artroplastia do punho) surge nestes doentes como uma atractiva alternativa dado que permite o alívio das queixas álgicas e a restauração da função e da mobilidade do punho permitindo a retoma das actividades da vida diária.

Nos últimos 5 anos realizamos 24 próteses do punho em pacientes com artrite reumatóide em estadio avançado. Tos os pacientes obtiveram uma melhoria significativa da dor e da função, retomando actividades que há muito lhes estavam limitadas.

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